申請書一覧

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健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
健診・保養所に関する書式

※申請書はダウンロードしてご利用ください。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式等	記入例
被扶養者異動（増加・減少）届(A4) ※マイナンバー記載の書類は厳封して事業主にお送りください。	記入例（増加）記入例（減少）
被扶養者認定に必要な届出、添付書類一覧表
扶養認定に関する調査書	記入例
直接的必要経費申告書
被保険者（本人）・被扶養者（家族）住所変更届(A4)	記入例
資格確認書交付申請書(A4)	記入例
資格確認書再交付申請書(A4)	記入例
資格確認書滅失届(A4) ※資格喪失者が資格確認書を紛失したとき届出	記入例
資格確認書回収不能届(A4)	記入例
資格情報のお知らせ再交付申請書(A4)	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書(A4)	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書(A4)	記入例
被扶養者異動届（任継）	記入例
介護保険適用除外該当・終了届(A4)	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(A4)

下記の書式については、ひな型は掲載していません。
事業所備え付けの書類をご使用ください。

被保険者氏名変更（訂正）届
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届
育児休業取得者申出書/終了届

給付・請求に関する書式

書式等	記入例
健康保険限度額適用認定申請書(A4) ※マイナ保険証を利用する場合、申請は必要ありません。詳しくは　こちら	記入例
療養費支給申請書（立替え払い等・治療用装具）(A3)	記入例
装具作製確認書(A4)
療養費支給申請書（臍帯血・骨髄等の搬送）（A4）	記入例
臍帯血・骨髄等の搬送に関する医師の意見書（A4）
海外療養費支給申請書/診療内容明細書（医科）（歯科）(A4/A3)	記入例
海外療養費疾病分類
傷病手当金請求書(A3)	記入例
出産育児一時金・付加金請求書(A4)	記入例
出産手当金請求書(A4)	記入例
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書(A4)	記入例（本人死亡）記入例（家族死亡）
移送費申請書(A4)	記入例
健康保険特定疾病療養受療交付申請書(A4)	記入例
第三者行為等による傷病届（交通事故）(A4) 第三者行為による傷病届（交通事故によるとき）事故発生状況報告書念書（被保険者または被扶養者記入）念書（損保会社記入）	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故以外）(A4)	記入例
自損事故による事故状況届出書(A4)	記入例

健診・保養所に関する書式

書式等	記入例
人間ドック利用補助金請求書(A4)	記入例
35歳未満人間ドック受診希望申請書(A4)	記入例
インフルエンザ予防接種補助金請求書(A4)	記入例
特定健診費用請求書(A4)	記入例
特定健診質問票(A4)
オテル・ド・マロニエ下呂温泉利用申込書(A4)
オテル・ド・マロニエ内海温泉利用申込書(A4)
オテル・ド・マロニエ湯の山温泉利用申込書(A4)
紀州鉄道コンポーネント・オーナーズ・システム利用申込書・確認書(A4)
紀州鉄道　提携施設利用申込書（回答書）(A4)
【キテポ】紀州鉄道コンポーネント・オーナーズ・システム利用申込書・確認書(A4)

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